Meu Plano de Saúde recusou ou está dificultando a realização de uma cirurgia. Como devo proceder?

O pagamento pontual da mensalidade do plano de saúde é obrigação do conveniado, sob pena de descredenciamento do plano. E as operadoras de saúde tratam o assunto com bastante rigor, não tolerando atrasos superiores a 30 dias.

Mas e a contrapartida? Ou seja, quando o conveniado necessita de uma cirurgia, por exemplo, a liberação do procedimento é feita com a mesma agilidade?

Nem sempre. Há casos em que o plano de saúde demora para aprovar o procedimento cirúrgico e/ou cria embaraços para dificultar a vida do conveniado.

Nesse caso, o que fazer?

O Tribunal de Justiça de São Paulo negou pedido da Fazenda Pública de São Paulo para suspender, em razão da pandemia da Covid-19, cirurgia de colocação de prótese no quadril de paciente. O autor, portador de doença grave e incapacitante, sem capacidade financeira para arcar com os custos da cirurgia indicada, teve tutela de urgência deferida em primeira instância. O Estado deverá realizar o procedimento no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária.

Para o relator do recurso, saúde é responsabilidade de todos os níveis de governo, ou seja, do Município, do Estado-membro e da União, solidariamente. “Como o paciente não tem recursos para custear o procedimento, que é essencial para preservar sua vida e saúde, compete à coletividade suprir tal necessidade, garantindo o efetivo atendimento ao mandamento constitucional”, escreveu.

Outra decisão, relativa à demora na autorização do plano de saúde, fixou indenização em favor do conveniado.

O Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar, por danos morais e estéticos, homem que teve membro inferior amputado por demora na autorização do procedimento de reparação. As indenizações foram fixadas em R$ 25 mil cada, totalizando R$ 50 mil.

O autor da ação foi vítima de atropelamento e levado a um hospital fora da rede conveniada da operadora, onde precisou esperar cerca de 14 horas até a transferência para unidade indicada pelo plano de saúde. Já no segundo hospital, o cirurgião vascular apontou a necessidade de transferência a um terceiro estabelecimento, o que foi feito apenas 15 horas depois. Ao chegar no hospital, devido aos ferimentos graves, teve o membro inferior amputado.

“O que, enfim, se constata, é que o autor passou cerca de trinta horas pelejando para ver realizado procedimento cirúrgico de emergência, sob risco de sequelas irreversíveis ao membro, tal como afinal se deu, ademais já tendo sido constatado o grave risco de amputação quando da transferência ao segundo hospital”, escreveu o desembargador relator do recurso.”

Portanto, se o seu plano de saúde vem agindo dessa maneira injustificável, não hesite em fazer valer seus direitos fundamentais à vida e à saúde.